25
2021
10

两年不可抗辩条款,熬过两年,保险公司一定会赔付吗?

作者 | 童童

保险经纪人,高端医疗先行者,RFP持证,寿险理财规划师,核保师,公众号【童保探险】

先说结论:两年不可抗辩条款不是万能的,不要随便使用。

做好如实告知,是投保人的基础义务,诚信为主。

01、

伴随着电子病历和档案保存的时间越来越久,随着体检仪器的日趋精密,也伴随着大家体检意识的逐步提高,再加上工作压力的加大和不良的生活和饮食习惯,现在的非标体客户越来越多。

而购买重疾险或者医疗险,或者寿险,是需要做健康告知的,符合健康告知的要求才能投保,否则是不能投保的,如果投保时候不如实告知,将来万一发生理赔,保险公司会拒绝赔付。

02、

常见的影响核保结果的因素都有哪些呢?

投保方案和健康因素

1、投保人和被保险人的年龄,性别,职业类别,常住地,申请购买 的保额等

2、既往病史,直系亲属遗传病史, 当前的异常体况 3、单独异常体况的核保结果与之 在多重异常体况下的综合核保结果 可能不同

保险公司政策因素:

1、核保手册(包括通用核保规则 和各家保司特色核保规则)

2、保险市场因素(一般每年12月 1日至次年3月31日开门红阶段, 整体行业的核保尺度放宽)

3、保司的保费业绩因素(需要提 升保费业绩时,会适当放宽核保 政策;保费业绩达标时,核保政 策会相应收紧)

核保专员主观因素:

1、人工核保存在一定偶然性 2、同一家保司中不同的核保员, 核保尺度可能略微有差异。

有一点我们需要注意的是,不存在某一家保司的核保绝对宽松,否则这家保司的未来理赔率绝对很高! 只存在若干家保司对于不同的异常体况在特定时期内的相对宽松!

03、

各大险种核保的宽松程度大概如下:

医疗险是最严格的,因为出险概率最高,一般来说已经有异常或既往症的部位都会被除外。如果是投保高端医疗险,一般都会被当做既往症承保。

重疾险次之,符合重疾病种定义才会出现理赔,概率相对来说低一些。

定期寿险,身故或全残才理赔,产品杠杆高,健康告知相比于医疗险宽松很多。

终身寿险,身故或全残触发理赔,产品杠杆率不及定期寿险,健康告知比医疗险宽松一些。

意外险一般主要和职业类别和工作性质相关,很少有产品会做健康问询,一般高风险职业,意外险都不予承保。

我们可以看出,医疗险的核保是最严格的,因为出险概率最高,所以一般有异常的情况,很有可能会被除外责任。意外险很少会问到健康情况。

04、

常见的核保结果都有哪些呢?

1.标体承保。

客户的身体健康情况符合保险公司的核保要求,保险公司按照产品的正常保障责任和正常费率承保。

2.加费承保

客户的健康情况有超过标题的风险,保险公司会在产品的标准费率基础之上增加一定比例的保费,而保障责任正常,常见于三高体重指数超标等情况。

3.条件承保(除外承保)

客户身体的某些部位有超出标准体的风险,保险公司不会保障该部位的相关病种责任,而产品保费不变,常见于较大的结节息肉或者囊肿等。

4.加费或条件承保。

客户的健康情况有超过标准体的风险,并且在若干部位有超出标准体的风险保湿剂会增加保费,也会除外某些部位的相关病种责任。

5.延期承保。

客户目前的身体健康情况的承保风险较大,不满足核保的要求,但是未来有好转的可能,于是保险公司规定一个期限后,客户可以再尝试投保,此期限可以是若干个月或者是年。

6.拒保。

客户目前的身体健康情况,承保的风险较大,不满足核保的要求,并且在保湿的拒保病症当中,将来也无法再次投保该保险公司的同类产品,会留下拒保的记录,有可能会因此病症影响其他保湿对同类产品的核保结果。

标体承保当然是最优的结果,拒保,是大家都不愿意面对的结果!

05、

当然,并不是所有的体检小异常都是需要告知的,比如这些情况,是不影响重疾险核保的异常体况。

乳腺(小叶)增生 ,顺产或剖腹产手术史, TCT显示呈轻度反应性细胞改变,单纯轻度脂肪肝, 浅表性胃炎或非萎缩性胃炎, 急性肠胃炎病史,痔疮,普通感冒发烧病史,单次发作的肺炎史, 慢性鼻炎,鼻窦炎,鼻甲炎,鼻中隔偏曲, 眼睛屈光不正(非高度近视),龋齿,牙结石, 颈椎或腰椎间盘突出, 骨折痊愈。

这些异常的项目,那一定是需要告知的,比如甲状腺结节,乳腺结节,子宫肌瘤,肾囊肿,磨玻璃结节等等。

常见的,会被延期的疾病:

新发肺结节(横琴优惠保有标体可能) • 尿蛋白和尿潜血(+-和1+有标体可能,2+延期) • 不明性质的肿块,例如原因不明的淋巴结肿大 常见拒保疾病 • 慢性肾炎 • 糖尿病(考虑糖尿病特定重疾险或防癌险) • 心脑血管类疾病,动脉斑块已形成等 • 新生儿早产、体重过轻、发育不良、卵圆孔未闭。

常见的 ,会被拒保的疾病:

慢性肾炎 • 糖尿病(考虑糖尿病特定重疾险或防癌险) • 心脑血管类疾病,动脉斑块已形成等 良性或恶性脑肿瘤 • 精神类疾病(需做相关复查和评估,同方有承保可能) • 已罹患过重疾险当中的轻症 • 已罹患过重疾(甲状腺乳头状癌术后1-5年 无淋巴结转移无复发,部分保司可除外承保)。

06、

会有客户跟童童说,不是有两年不可抗辩条款吗?童童建议大家不要对这个有执念。

我们来看看保险法是怎么说的。

保险事故发生前:

【保险法第16条】投保人故意或者因重大过失未履行如实告 知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率的, 保险人有权解除合同。 (前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任)——两年不可抗辩条款!

保险事故发生后:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同 解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责 任,并不退还保险费。 • 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故 的发生有严重影响的,保险人对于合同接触前发生的保险 事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

不可抗辩条款的误区,不如实告知并非两年后一定能够理赔成功!大家一定要记住!

未如何告知如何补救:凡是有可能影响当时核保结果的异常体况, 都需要进行补充告知的哦!

主观恶意明显,非合同约定的保险事故,保险公司依然有拒赔的权利。

两年内出险,故意拖到两年后再来理赔的,也会被拒赔,出险后,及时通知保险公司,也是投保人、被保人或受益人的义务,故意不提交理赔材料,而造成保险公司判断不准确的,保险公司依然有拒赔的权利。

所以,两年不可抗辩条款也不是万能的,不要拿它当利器,而拒绝把自己的健康情况告知给客户。

对于非标体的客户,找保险经纪人购买保险是很有优势的:

童童会根据多家预核保结果、客户对公司和产品类型的偏好,结合各家免体检保额,选择若干家保司进行同时投保,争取给到客户最好的投保结果!


07、

我是童童

保险经纪人,高端医疗先行者,RFP持证,寿险理财规划师,核保师,公众号【童保探险】主笔,微博童保探险。

专注于一对一提供各类家庭保障方案、擅长重疾险、年金险、对接各类高端医疗资源,提供核保、理赔维权,不说废话,不闲聊,提供终身保险服务,专注解决问题 !

08、

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